Подробнее о пластике носа

История

Начало пластической хирургии связывают именно с операциями на носу. Сам термин "пластика" (от греческого пластикос - плавкий, меняющий форму) был впервые использован в литературе для описания пластической хирургии носа. Первые достоверные сведения о восстановлении носа мы находим в древне индийском трактате «Аюр Веда», где Sushata Samhita описывал реконструкцию  носа лоскутом тканей лба. Повреждения носов в Древней Индии было животрепещущей проблемой ввиду практики отрезания носов у воров. Сегодня этот способ пластики носа известен как "индийская пластика". Родоначальником современной пластической хирургии носа считают профессора анатомии и медицины из итальянского города Болонья Гаспара Таглиякоцце (Gaspare  Tagliacozze, 1545-1599).  Гаспаре Тальякоцци, впервые выполнил и описал использование перемещенного лоскута с руки для реконструкции носа. В настоящее время эта методика восстановления носа названа "итальянской пластикой". Опыт пластики носа был систематизирован только к 1818 году, когда в Берлине, немецким хирургом Ван Грефом (Van Graefe), была издана првая книга "Ринопластика". Его ученик Диффенбах (Dieffenbach) в 1845 году одним из первых описал удаление кожи снаружи носа для его уменьшения, а в 1887 году Джон О.Рой впервые выполнил уменьшение носа без наружных разрезов. Большой вклад в современную эстетическую хирургию носа внес немецкий хирург Ж. Джозеф, который в 1898 году он выполнил первую ринопластику с наружными разрезами, а позже применял разрезы внутри ноздрей. Джозеф не только популяризовал эстетическую ринопластику, систематизировал подходы при пластике носа, но и опубликовал первую полноценную монографию "Пластика носа". Настоящий же учебник по этому предмету был опубликован в 1931 году в Германии Жаком Йозефом (Jacques Joseph, 1865-1934). Операцию ринопластики из открытого доступа впервые описал A.Rethi в 1934 году. Революцию в хирургии носа произвел Д. Шин (Sheen), который в 1975 году предложил не только удалять тканей с носа, но и добавлять собственые хрящи для изменения формы носа. Современную ринопластику невозможно представить без работ целого ряда европейских и американских хирургов, таких как Д. Бурже, И. Голдман, Сафиан, Андерсон, Падован, Росселли, Джонсон, Ториуми и многих других, внесших свой вклад в изучение и развитие ринопластики.

Анатомия носа

Различают наружный нос и полость носа. Наружный нос можно представить в виде трехгранной пирамиды, состоящей из костного и хрящевого отделов, которые соединяясь по средней линии образуют спинку носа. Две носовые кости выступают изо лба и скул, к их нижней части присоединены хрящи носовой перегородки и треугольные хрящи над ней. К треугольным хрящам прилежат большие крыльные хрящи, которые располагаются в кончике носа и носовых крыльях. Они и определяют форму кончика носа. Каждый из хрящей образует две ножки: более крупная – боковая располагается в крыле носа, более узкая – центральная идет в кожной перегородке. Между треугольными и крыльными хрящами располагается четырехугольный хрящ перегородки носа. Наружный нос покрыт кожей, которая  в верхней части носа тонкая и может легко скользить по хрящу и кости, а в нижней части носа кожа толстая, содержит больше сальных желез и плотно прикреплена к хрящу ноздрей.

Наружный нос имеет мышцы, которые предназначены для сжимания носовых отверстий и оттягивания книзу крыльев носа.

Анатомия полости носа более сложная.

Полость носа представляет собой различного диаметра воздушный канал, окруженный костями черепа. Спереди полость носа посредством ноздрей сообщается с внешней средой, сзади с помощью хоан - с областью носоглотки. Перегородка носа делит полость носа на две части, она состоит из костной и хрящевой частей. Особенностью боковой стенки этой стенки является наличие на ней носовых раковин: нижней, средней, верхней, которые отграничивают соответствующие носовые ходы.

Полость носа выстлана слизистой оболочкой, которая покрывает все костные отделы стенок. В зависимости от особенностей строения слизистой оболочки полости носа различают дыхательный и обонятельный отделы. Для дыхательного отдела характерна большая толщина слизистой оболочки, в ней содержатся многочисленные железы и пещеристые сплетения  (кавернозные тела). Дыхательный отдел занимает область от дна полости носа до середины средней носовой раковины. Выше этой границы мерцательный цилиндрический эпителий замещается специфическим обонятельным.

Кровоснабжение полости носа осуществляется из системы наружной и внутренней сонных артерий. Отток крови осуществляется по передней лицевой и глазной венам. Лимфатические сосуды образуют две сети - поверхностную и глубокую. Лимфоотток происходит из передних отделов носа в подчелюстные, из задних - в глубокие шейные.  Чувствительную иннервацию полости носа обеспечивают первая и вторая ветви тройничного нерва. Секреторная и сосудистая иннервация осуществляется от верхнего шейного симпатического узла, парасимпатическая иннервация осуществляется через крылонебный узел. Специфическая обонятельная иннервация осуществляется обонятельным нервом.

Функции носа:

1. Дыхательная функция: полость носа (носовые ходы) обеспечивают физиологическое прохождение воздуха и регуляцию его температуры с помощью пещеристых тел.
2. Рефлекторная функция: носовое дыхание физиологичное, его нарушение отражается на различных функциях организма, чему способствуют многообразие иннервации носа и околоносовых пазух и разносторонность их рефлекторных связей. При развитии патологических состояний в полости носа и околоносовых пазухах, прежде всего, нарушается функция внешнего дыхания: ограничивается экскурсия грудной клетки, изменяется частота дыхания, уменьшается содержание углекислоты в воздухе недостаточно вентилируются верхушки легких и т.д. При затруднении носового дыхания измененяются окислительные процессы в организме, наблюдаются нарушения функции сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся в изменении кровяного, особенно венозного, давления, повышается внутриглазное и внутричерепное давление, а также давление цереброспинальной жидкости.
3. Защитная функция: выражается в механическом удалении взвешенных во вдыхаемом воздухе веществ, согревание поступающего через нос воздуха. Воздух, поступающий в организм через полость носа, в значительной степени обезвреживается. Это происходит благодаря наличию в носовой слизи бактерицидных веществ (лизоцима, муцина, инхибина и др.), а также поглотительной способности гистиоцитарных элементов слизистой оболочки, уничтожающих микробные клетки.
4. Резонаторная (речевая) функция: известно, что у лиц с заболеваниями носа и околоносовых пазух тембр голоса значительно изменяется, что объясняется изменением объема полостей либо полной потерей воздушности той или иной пазухи, возникает закрытая гнусавость.
5. Обонятельная функция осуществляется благодаря наличию обонятельного эпителия в обонятельной области полости носа. При хронических воспалительных процессах обоняние постепенно снижается, вплоть до полной его потери.

Планирование операции

В пластической хирургии, чрезвычайно важно, чтобы пациент понимал, какой результат он хочет получить с помощью операции, желательные изменения нужно тщательно продумать до консультации и объяснить их, по возможности, детально.

Во время консультации нос оценивается с точки зрения внешнего вида и его функции. Обращается внимание на форму, пропорциональность, симметричность и наличие искривлений носа, отмечаются дефекты дыхания и то, не вызваны ли они искривлением перегородки. Оценивается качество кожи носа. Толстая кожа, богатая сальными железами, ограничивает возможности изменения формы кончика носа, а при заживлении имеет большую тенденцию формировать кончик носа круглее, чем это желательно пациенту или хирургу.

Золотым стандартом является фотографирование пациента с проведением компьютерного моделирования, которое врачу и пациенту дает возможность понять, как должен выглядеть нос после операции. Для точного понимания особенностей строения носа у конкретного пациента, выполняется компьютерная томография, а при необходимости назначается консультация отоларинголога.

Хирургия носа

Целью хирургической операции является улучшение внешнего вида носа в соответствии с желаниями пациента и функции его дыхания (если это необходимо).

Ринопластика осуществляется под общим обезболиванием в сочетании с местной инфильтрационной анестезией. Операция обычно длится от 1 до 3 часов.

Все хирургические техники пластики носа можно разделить на 2 вида:

1. Открытая методика
2. Закрытая методика

При открытой технике разрезы проходят внутри носа и небольшой разрез через кожу между ноздрями. Открытый доступ дает возможность точно увидеть, что придает носу тот или иной внешний вид, обеспечивает точность выполнения манипуляций,  дает возможность более точно размещать и фиксировать трансплантаты и точно моделировать хрящи кончика носа, обеспечивая предсказуемость и стабильность конечного результата. Открытый доступ незаменимым при врожденной патологии, асимметриях носа, при вторичной ринопластике.

При закрытой методике разрезы делают только внутри носа. К положительным моментам такой техники относится отсутствие внешних разрезов, но при такой методике ограничены возможности изменения кончика носа, поэтому большинство хирургов сегодня используют внутренние разрезы, только когда необходимые изменения кончика носа невелики.

В ходе операции выполняются необходимые этапы, в зависимости от конкретной ситуации – моделирование хрящей кончика носа, устранение искривления носовой перегородки, коррекция «горбинки» носа, сужение костной части спинки носа, коррекция расширенных раковин носа, позиционирование кончика носа. В ряде случаев для формирования желаемого носа хрящ нужно наращивать. Хрящевой трансплантат берется из центральной части перегородки носа или из закругленного углубления уха. Трансплантаты хряща вполне обычны при повторной ринопластике (операции на носу, который уже был оперирован). В случаях если необходимо сузить ноздри, у основания каждой ноздри выполняется небольшой разрез, по линии соединения с губой. Операция, чаще всего, заканчивается наложением небольшой гипсовой повязки, которая защищает ткани на время заживления, поддерживает форму носа и помогает уменьшить отек. В каждую ноздрю вставляется небольшой тампон, который удаляется в раннем послеоперационном периоде.

Послеоперационный период

После операции пациент должен полежать по крайней мере, часа два с приподнятой головой для уменьшения кровотечения и отеков. За это время местная анестезия носа проходит и может появиться умеренная пульсирующая боль в области операции, тупая головная боль или боль в зубах верхней челюсти. Эти симптомы обычно слабы, быстро проходят, и с ними легко справляются мягкие анальгетики. В течение нескольких часов после операции отек вокруг бандажа будет увеличиваться. Отек больше всего на второй или третий день, но затем он постепенно исчезает. В первые несколько дней может наблюдаться тенденция к небольшому кровотечению из носа. Вытирать нос и сморкаться не надо - это может вызвать кровотечение из носа. Через три-пять дней нос можно чистить ватными тампонами. Немного масла поможет размягчить и удалить небольшие засохшие сгустки крови. Большинство пациентов испытывают на удивление слабую боль в носу спустя три-четыре часа после операции. Спустя 10-14 дней снимают гипсовую повязку на носу и пластырь под нею. Удаляют также все внешние швы. Синяки и отеки исчезают через две или три недели, но пятна и припухлости могут сохраняться до четырех недель. Определенное представление о результате можно получить после снятия гипса, хотя нос еще припухлый и многие части еще не полностью зажили. Уверенность в окончательном результате может появиться не ранее, чем через полгода, а о стойком результате можно говорить только через год.

На протяжении трех недель после операции следует избегать интенсивной физической активности. После этого периода можно приступить к легким упражнениям. Не менее двух месяцев следует воздерживаться от контактных видов спорта, таких, как борьба, баскетбол, ручной мяч. В этот период случайный удар может легко повредить еще не полностью заживший нос.

• Фото до и после...